Selim Badur
Hangi savaş her 11 saniyede, bir kişinin ölümüne yol açıyor? Yeryüzünde, hangi hastalık her 6 saniyede bir, yeni bir bulaşa neden oluyor, bu denli ürkütücü boyuttaki yayılma nelere yol açıyor? Tedavi alanında olup bitenleri nasıl tanımlamalıyız? Yıllardır tartışılan bir kavram yeniden gündeme geliyor: AIDS “ilaçları” diğer ürünler gibi ticari bir meta mıdır?
Salgının boyutları: İlk kez tanımlandığı 1981 yılından günümüze dek geçen 21 yıllık süreçte, AIDS’ten ölenlerin sayısı 20 milyon olarak hesaplanmakta; eğer korunma ve tedavi gibi konularda gerekli adımlar atılmaz ise, 2020 yılına kadar hastalığın en yaygın olduğu 45 ülkedeki ölü sayısının 68 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Bu arada, AIDS’in etkeni olan HIV ile infekte olmuş 40 milyon kişinin % 95’inin gelişmekte olan (!) ülkelerde yaşamakta olduklarını, ve bunların sadece % 4’ünün anti-retroviral tedaviden yararlanabildiklerini anımsatmak uygun olacaktır. Bugün için Zimbabve’de, erişkinlerin 1/3’ünün; Botsvana’da toplumun % 39’unun HIV ile enfekte oldukları, ve bu ülkelerde 1950 yılından beri ilk kez ortalama yaşam süresinin 40 yaşın altına düştüğü bildirilmektedir: Mozambik, Lesotho gibi ülkelerde ise, 2010 yılına dek ülke nüfuslarının gittikçe artan oranlarda azalması söz konusudur. Ortalama 5 milyon kişinin HIV taşıdığı saptanmış olan Güney Afrika’da doğum kliniklerine başvuran anne adaylarının %24.5’inde seropozitiflik saptanmıştır.
| Savaşların ve ekonomik nedenlerin yol açtığı yoğun göçlere bağlı olarak, kara kıtada HIV enfeksiyonunun yayılması kolaylıkla gerçekleşmekte; bununla birlikte salgının toplumsal yaşamı ciddi biçimde etkilediği görülmektedir. Yeryüzünde, günde ortalama 8000 kişinin ölümüne neden olan AIDS’in sadece Afrika‘da , bugün için 14 milyon yetimin ortaya çıkmasına yol açtığı, bu sayının 2010’lu yıllarda 20 milyona ulaşacağı hesaplanmaktadır. Afrika’nın bazı ülkelerinde AIDS’e bağlı olarak, eğitim önemli oranda aksamaktadır, her yıl öğretmen okullarından mezun olanlardan daha fazla sayıda eğitimci AIDS nedeniyle yaşamını yitirmekte, hasta olan ebeveynlerine bakmaları için okula gönderilmeyen, ya da evdeki çalışan nüfusun azalması sonucu ailenin bütçesine katkı sağlaması için okuldan alınıp çalışma hayatına sokulan eğitim çağındaki gençler |  |
Doğal olarak AIDS salgını sağlık sektörü açısından da ülkeler için büyük yük oluşturmakta; bazı yörelerde, hastane yataklarının neredeyse yarısı HIV ile enfekte olan hastalar tarafından işgal edilmekte, hastanelerdeki ilaç, araç ve tedavi giderleri % 40 oranında artış göstermektedir. Eğitim alanında olduğu gibi, sağlık personeli arasında AIDS‘e bağlı mortalite oranın çok artmış olması, yetişmiş-kalifiye sağlık çalışanlarının bulunmasını gün geçtikçe güçleştirmektedir. Tüm sektörlerdeki insan gücü kayıpları hesaplandığında ise, üretimin % 8 oranında azaldığı, AIDS’e bağlı gerekçeye dayanarak işe gelmeme konusu incelendiğinde, iş gücü kaybına yol açan nedenler arasında bu hastalığın % 54 oranı ile ilk sırayı aldığı hesaplanmaktadır- örneğin 1999 yılında Botsvana’daki Debswana elmas madenlerinde çalışan işçiler arasında AIDS‘e bağlı ölüm oranı % 59‘lara ulaşmış ve işveren bu konuda bir şeyler yapılmasının gereğine inanabilmiştir! -Yukarıda belirtmeye çalıştığım örneklere bağlı olarak, Afrika kıtasındaki ülkelerin makroekonomik sorunlarda karşılaştıkları, milli gelirin yanı sıra, kişi başına düşen gelirin kısa sürede AIDS’e bağlı olarak % 2,6 oranında düştüğü, üretimin ise ortalama % 17 oranında azaldığı hesaplanmıştır.
Ama Afrika bizlere uzak bir kıta diyor iseniz, gelin bir de Asya ülkelerine bakalım. Dünya nüfusunun 1/5’inin yaşadığı Çin’de, 2001 yılında 850.000 kişinin HIV ile enfekte oldukları; Yunnan ve Şinjinag bölgelerinde, ve özellikle damariçi uyuşturucu kullananlar arasında seropozitiflik oranının kısa sürede süratle yükselerek % 70’lere ulaştığı saptanmıştır. Bu arada, Çin’de yapılan anket çalışmalarında, halkın büyük bölümünün AIDS sözcüğünü ilk kez sorgulama sırasında duydukları, ayrıca hastalığın el sıkma veya sivrisinek sokması gibi yollardan da bulaşabileceği gibi yanlış inançlara sahip oldukları belirlenmiştir. AIDS‘in hızlı yayılımı, bölgedeki diğer ülkeler için de söz konusudur: Vietnam, Kamboçya, Tayland ve Nepal’de seks işçileri ve eşcinsel gruplarında HIV enfeksiyonu iki yıl içinde ortalama % 20 oranında artmış; dünyanın dördüncü en kalabalık ülkesi olan Endonezya’da örneğin damariçi uyuşturucu kullanan kesimde, 2000 yılında % 15,4 olarak belirlenen seropoziflik, 2001 yılında % 40’ları aşmıştır. Bu arada, 2001 yılında bildirilen 3,97 milyon enfekte kişi ile, Hindistan’ın, Güney Afrika’dan sonra hastalıktan en fazla etkilenmiş ikinci ülke olduğunu belirtmek gerekir. Biraz daha yakın ülkelerdeki duruma baktığımızda, Doğu Avrupa ülkeleri için de benzer şekilde süratli yayılmanın söz konusu olduğu görülmektedir; Rusya, Belarus ve Ukrayna’da, olgu sayısı her yıl ikiyi katlanarak ürkütücü boyutlara ulaşmış olup; 1998 yılında 10.993 olan Rusya’daki resmi bildirimli olgu sayısı, 2001 yılında 173.000’e fırlamıştır; ancak bildirim yetersizliğini göz önüne alan sağlık otoriteleri, gerçek sayının bildirilenin dört misli olduğunu hesaplanmaktadırlar. Bu gün Moskova’da kayıtlı 16.000 hastanın, bütçe yetersizliği nedeniyle sadece 400’ü tedavi olanaklarından yararlanabilmektedir.
Tüm bu sayısal değerler, AIDS’in ne denli süratle ve yoğun biçimde yayıldığını, bu önemli enfeksiyon hastalığının dil, din, ırk, renk ayırımı gözetmeksizin tüm dünya ülkeleri için ciddi bir sorun oluşturduğunu göstermektedir. Bulaşması açısından bölgeler arası ayrım gözetmeyen bu hastalığın tedavisine bakıldığında, aynı eşitlik ilkesinin bu alanda pek söz konusu olmadığı görülmektedir.
Tedavide neredeyiz?
| Birçok alanda olduğu gibi AIDS tedavisi konusunda da, dünyadaki farklı bölgeler arasında inanılması güç boyutlarda eşitsizlik hüküm sürmektedir. 2001 yılında, sanayileşmiş ülkelerde 500.000 kişinin tedavi olanaklarından yararlandıkları ve bu ülkelerde bir yıl içinde AIDS nedeniyle 25.000 ölüm saptandığı bilinirken; Sahraaltı Afrika ülkelerinde sadece 30.000 kişi tedavi görmekte ve bu yörede, aynı zaman diliminde 2,2 milyon kişinin AIDS’ten yaşamını yitirdiği hesaplanmaktadır. AIDS tedavisi dediğimizde, 1997 yılından başlayarak gündemde olan üçlü tedavi (triterapi) protokollerine kısaca değinmek uygun olacaktır. O tarihe kadar HIV’e karşı kullanılan tüm anti-retroviral ilaçlara karşı, etkenin kısa sürede direnç geliştirdiği |  |
Evet, AIDS tedavisinde artık ellerimiz-kollarımız tamamen bağlı değil; ancak pahalı tedavi protokollerinden, özellikle gelişmekte olan ülkelerin hastaları yararlanabiliyor mu?
Günümüzde dünya ilaç endüstrisinin yıllık iş hacmi 400 milyar Avro olarak hesaplanmaktadır; buna karşılık 2000’li yıllara gelindiğinde, bulaşıcı hastalıkların en sık görüldüğü Afrika kıtasının, pazarın sadece % 1,3‘inden pay alabildiğini biliyoruz. Ayrıca, ilaç üreticileri, pazar ekonomisinin kuralları gereği, tüketim olanakları fazla olan bölgelerin gereksinimlerine yanıt vermeğe çalışmakta; bu politikanın sonucu gelişmiş ülkelerin sağlık sorunları olan depresyon, obezite, kanser, parkinson, alzheimer gibi alanlarda araştırma-geliştirme çalışmalarını yoğunlaştırırken, örneğin sıtma, uyku hastalığı gibi Afrika’da yaygın olarak görülen parazit hastalıkları konularında yeni ilaç geliştirilmesine ait bir çaba sarf etmemektedirler. Nitekim 1975-1997 yılları arasında geliştirilen 1233 yeni molekülün sadece 11 tanesinin tropikal hastalıklar ile ilgili olduğu görülmektedir.
Dünyadaki tüm AIDS hastalarının büyük bölümünü bünyesinde barındıran Afrika kıtasındaki olgulardan bugün için sadece %4’ü anti-retroviral tedaviden yararlanabilmektedir. 2 Temmuz 2002 tarihinde, Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) AIDS ile ilgili bürosu olan UNAIDS tarafından yapılan açıklamada, gelişmekte olan ülke hastalarının sadece 230.000’inin bu olanaktan yararlanabildiği; ve bu sayının yarısını Brezilyalı hastaların oluşturduğu bildirilmiştir. Çeşitli ülkelerin AIDS hastalarının tedavileri için izledikleri politikalara bakıldığında, gerçekten de Brezilyalı yetkililerin örnek bir yaklaşımda bulundukları ve bu ülkedeki tüm hastaların ücretsiz tedaviden yararlandıkları görülmektedir. 1988 yılında, Brezilya parlamentosunda yapılan bir yasa değişikliği ile, sağlık konusunun devlet güvencesinde bir hak olduğu kabul edilmiş ve çok uluslu ilaç şirketlerinin (ÇUİŞ) dayattığı patent hakkı bir kenara bırakılarak, acil durumlarda ülke gereksinimini karşılamak amacıyla jenerik ilaç üretiminin yerel olanaklarla gerçekleştirilmesi yasallaştırılmıştır. Sonuçta Rio de Janeiro’daki Far-Manguinhos laboratuarları, anti-retroviral tedavi kombinasyonlarında yer alan en az yedi ilacı üretmekte ve bir hastanın yıllık tedavisi 3000 Avro’ya mal olmaktadır. Bu gelişme karşısında ABD, 8 Ocak 2001 tarihinde, Dünya Ticaret örgütüne (DTÖ) başvuruda bulunarak, Brezilya hükümetini TRIPS antlaşmalarına uymamakla suçlamış ve yerel üretimin durdurulmasını istemiştir.
Aslında, ÇUİŞ’nin ilk sıradaki düşmanı Brezilya değildir; bu kuruluşlar açısından, tüm dünyaya kötü örnek olan en zararlı hedef Hindistan’daki Chemical, Industrial and Pharmaceutical Laboratories (Cipla) ilaç fabrikasıdır. Bu ülkede geçirli olan yasalara göre, patent hakkı, ürünleri değil sadece üretim yöntemlerini kapsamakta olup, Cipla firması bazı yöntem değişiklikleri ile, pahalı bir çok ilacı çok ucuza yerel olanaklarla yıllardan beri üretmektedir. Günümüzde, örneğin Viagra’nın kopyası olan Erecto, Prozac’ın kopyası olan Nuzac örneklerinde olduğu gibi, yaklaşık 400 ilacın üretildiği Cipla fabrikalarında, AIDS’in üçlü tedavisi için gerekli moleküller, Batı ülkelerindeki fiyatın 1/40 oranında daha ucuza üretilmekte; diğer bir hesaplamayla aylık ilaç tutarı hasta başına 1200 Avro yerine, 30 Avro’ya gelmektedir. İşte tedavi giderlerindeki bu uçurum, 1998 yılında dünyada en fazla AIDS hastasına sahip olan Güney Afrika hükümetinin ülkedeki dört milyon hasta için gerekli ilaçları Hindistan ve Brezilya’daki üreticilerden satın almak için girişimde bulunması üzerine su yüzüne çıkmış; sonuçta 41 ÇUİŞ’i 5 Mart 2001 tarihinde Güney Afrika Sağlık Bakanlığına karşı yasal yollara başvurarak, bu alımları durdurmaya çalışmıştır.
 | Pretoria yüksek mahkemesinde henüz dava sonuçlanmadan, DSÖ’nun baskılarının yanı sıra birçok Batı ülkesindeki sivil toplum örgütünün de seslerini yükseltmeleri sonucu, ÇUİŞ’i, anti-retroviral ilaçların fiyatlarını- gelişmekte olan ülkelere uygulanması koşuluyla- %80 oranında düşürdüklerini ilan etmişlerdir. (Bu arada, Ekim 2002 tarihinde Hollanda hükümeti, Afrika’ya ucuza sattıkları AIDS ilaçlarının kaçak yollardan Avrupa’ya geri getirilerek el altından piyasaya sürüldüğüne dikkati çekmiş ve önlem alınması |
Bugün için ülkemizdeki olgu sayısı 1429 olarak bildirilmektedir. Bu sayının gerçeği ne denli doğru yansıttığı tartışma konusudur. Ancak kısıtlı sayıdaki olguların tedavisi konusunda yaşananlar, gelecek için alınacak önlemlere ışık tutmalıdır; her ne kadar AIDS tedavisi giderleri, sosyal güvencesi olan olgular (SSK , Emekli Sandığı, Bağkur ve Yeşil Kart) için karşılanmakta ise de, bu tip bir olanağı olmayan hastalar tedaviden yararlanmamakta; ayrıca kurumların hiçbirisi, tedavinin etkinliğini izlemek için belirli aralıklarla yapılması gereken virolojik ve immünolojik testleri karşılamamaktadır. Henüz kısıtlı sayıdaki olgu ile, yolun başında sayılırız; Ulusal AIDS komisyonu bir an önce gelecek için kararlar alarak, ülkemize özgü stratejileri belirlemek, dünyadaki çeşitli ülkelerin örneklerinden hareketle HIV/AIDS hastalarının tanı, tedavi, ve izleme giderleri konusunda ne tür bir yol izleneceğini saptamak durumundadır. Ayrıca, hastaların eğitim ve iş alanlarındaki sorunları yasalarla güvence altına alınarak, bu kişilerin toplumdan soyutlanıp gizlenmelerine yol açacak her türlü uygulamanın ortadan kaldırılması gerekmektedir.
